Pytanie do eksperta „Klindamycyna – Clostridium difficile – rzekomobłoniaste zapalenie jelit”

Klindamycyna jest półsyntetycznym antybiotykiem z grupy linkozamidów. To chloropochodna naturalnego związku produkowanego przez bakterie Streptomyces lincolnensis – linkomycyny.
Klindamycyna dobrze przenika do większości tkanek – poza mózgiem. Nie pojawia się także w płynie mózgowo-rdzeniowym. Dociera natomiast do ropni. Jest wchłaniana i zatężana przez komórki żerne. Mechanizm jej działania polega na blokowaniu syntezy białek bakterii, dzięki wiązaniu z podjednostką 50S ich rybosomów. Działa zatem w tym samym miejscu, co chloramfenikol oraz makrolidy. Z tego względu związki te nie powinny być stosowane równocześnie – hamują kompetycyjnie swoją aktywność.
Spektrum działania klindamycyny obejmuje paciorkowce, gronkowce, pneumokoki. Na jej działanie podatne są także Bacteroides oraz inne beztlenowe pałeczki Gram-ujemne i laseczki Gram-dodatnie – z wyjątkiem Clostridium difficile. Natomiast enterokoki i bakterie Gram-ujemne tlenowe są oporne ze względu na słabą przepuszczalność błony zewnętrznej.

W stomatologii klindamycyna stosowana jest do leczenia zaostrzonego periodontitis, a także w terapii tych chorób przyzębia, którym towarzyszy zaburzona odpowiedź immunologiczna. Jest również polecana w dawce 600 mg do profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami w chirurgii stomatologicznej, implantologii i periodontologii u pacjentów uczulonych na penicylinę.

Do działań niepożądanych klindamycyny można zaliczyć zaburzenia żołądkowo-jelitowe takie jak bóle brzucha, nudności, wymioty oraz biegunka. W zależności od zastosowanego antybiotyku, pojawia się ona u 5-25% pacjentów.
Metabolity klindamycyny pojawiają się w krążeniu wątrobowo-jelitowym. Przez to są obecne w przewodzie pokarmowym nawet do 2 tygodni po odstawieniu leku. Prowadzi to do zaburzeń składu fizjologicznej flory bakteryjnej. Z tego względu podawanie klindamycyny jest czynnikiem ryzyka najcięższej formy poantybiotykowego schorzenia jelit – rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, wywoływanego przez Clostridium difficile.
Objawy, które mogą być wywołane w organizmie przez tę bakterię, noszą wspólną nazwę „choroby związanej z zakażeniem C. difficile” (Clostridium difficile-associated disease). Do grupy tej zalicza się biegunkę poantybiotykową, poantybiotykowe zapalenie okrężnicy oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

Clostridium difficile to beztlenowe, Gram-dodatnie laseczki. Posiadają umiejętność wytwarzania form przetrwalnikowych opornych na działanie czynników zewnętrznych. Ich chorobotwórczość wynika przede wszystkim z produkcji toksyn białkowych A i B, które mają działanie cytotoksyczne i enteropatogenne.
Laseczki te występuje w glebie i wodzie. Mogą kolonizować przewód pokarmowy zwierząt oraz ludzi. Naukowcy szacują, że są obecne w jelitach nawet 60% noworodków. Wśród osób dorosłych znajduje się już tylko 3-5% nosicieli. Natomiast bezobjawowe nosicielstwo Clostridium difficile stwierdza się u 10-30% pacjentów hospitalizowanych, a także u znacznej części personelu medycznego.
Do zakażenia może dojść drogą fekalno-oralną, przez kontakt z nosicielem lub za pośrednictwem przedmiotów z otoczenia chorego. Zatem źródłem zakażenia są najczęściej zanieczyszczone sporami dłonie, pościel, meble, sprzęt medyczny wielorazowego użytku (np. stetoskopy, termometry).

Kolonizacja przewodu pokarmowego przez Clostridium difficile nie jest groźna dla zdrowych osób. Stają się one nosicielami bakterii, których wzrost jest hamowany przez fizjologiczną mikroflorę. Niestety w momencie, gdy skład naturalnej flory jelita zostaje zaburzony, patogenne laseczki namnażają się i powodują chorobę.
Gdy dochodzi do dysbiozy przewodu pokarmowego, spory zaczynają kiełkować i patogenne bakterie masowo namnażają się w jelicie. Wytwarzają toksyny, powodujące apoptozę kolonocytów oraz nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita. Prowadzi to do zapalenia i biegunki.
Rozwojowi choroby związanej z zakażeniem C. difficile sprzyjają częste pobyty w szpitalu, antybiotykoterapia, leczenie inhibitorami pompy protonowej, stany zapalne jelit, karmienie dojelitowe, choroba nowotworowa, chemioterapia i związana z nią immunosupresja, niedobory białkowe, cukrzyca i niewydolność nerek.
Jak wskazują badania, większość objawowych zakażeń Clostridium difficile jest związana z uprzednim przyjmowaniem antybiotyków.
Klindamycyna to antybiotyk o szerokim spektrum działania, przepisywany niezwykle często przez lekarzy dentystów. Jej przyjmowanie niesie ze sobą bardzo wysokie ryzyko wystąpienia objawów rzekomobłoniastego zapalenia jelit. Powoduje ona silny spadek liczby szczepów bakterii beztlenowych, a także pojawienie się oporności na antybiotyki wśród enterokoków.
Już jednorazowa dawka klindamycyny powoduje długotrwałe zmiany w składzie mikroflory jelit, wywołując u nosicieli spor C. difficile objawy choroby.
Innymi groźnymi antybiotykami są cefalosporyny, zaburzające równowagę między bakteriami tlenowymi i beztlenowymi w jelicie oraz fluorochinolony obniżające liczbę beztlenowców, enterobakterii i tlenowych ziarniaków Gram-dodatnich.

 

Nazwa rzekomobłoniastego zapalenia jelit pochodzi od błon rzekomych, zbudowanych z włóknika, śluzu oraz leukocytów. Pojawiają się one w jelicie i są widoczne podczas badania endoskopowego okrężnicy.
Objawy tej choroby to bardzo obfita, wodnista biegunka. Liczba wypróżnień dochodzi do kilkunastu na dobę. Pojawiają się również kolkowe bóle brzucha, gorączka, a w morfologii krwi – leukocytoza. Może pojawić się rozdęcie okrężnicy i niedrożność jelit. Wśród powikłań można wymienić odwodnienie, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasicę metaboliczną, a nawet wstrząs, martwicę jelit i sepsę.
Symptomy rzekomobłoniastego zapalenia jelit pojawiają się najczęściej jeszcze w trakcie antybiotykoterapii. Zdarza się jednak, że choroba ujawnia się nawet kilka tygodni po odstawieniu antybiotyku. 90% przypadków ma miejsce między pierwszym a ósmym tygodniem od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Choroba jest wskazaniem do hospitalizacji.

Statystyki European Surveillance of Antibiotic Consumption alarmują, że w dzisiejszych czasach stosowanie antybiotyków ciągle rośnie. Niestety nawet w połowie przypadków nie ma przesłanek merytorycznych do ich wykorzystania.

Jakie wnioski niosą ze sobą te informacje?

Nie należy stosować antybiotyków, gdy nie ma bezwzględnych podstaw do ich wykorzystania. Natomiast w przypadku, kiedy istnieją wskazania do antybiotykoterapii, lekarz dentysta jest zobowiązany do rozważenia, który z antybiotyków przyniesie pacjentowi więcej korzyści aniżeli szkód. Pamiętajmy o zasadzie „Primum non nocere”.
Podczas antybiotykoterapii niezbędne jest profilaktyczne wprowadzenie do jelita niepatogennych kultur mikroorganizmów, odtwarzających równowagę flory jelitowej. Ważne jest jednak nie tylko to, aby lekarz zlecił każdemu pacjentowi przyjmującemu antybiotyk stosowanie probiotyku, ale również jego skład.
W probiotykach wykorzystuje się szczepy Lactobacillus acidophilus, L. bulgaricus, Bifidobacterium longum i Enterococcus faecium, a także niepatogennego drożdżaka Saccharomyces boulardii.
Badania wykazują, że właśnie S. boulardii zmniejsza częstotliwość występowania zapalenia jelit wywoływanego przez Clostridium difficile, redukuje patogenne efekty toksyn A i B oraz przeciwdziała nawrotom choroby.

Artykuł powstał we współpracy
z dr n. med. Barbarą Sobalą-Szczygieł,
specjalistą chorób zakaźnych.

Oprac. Aleksandra Nowicka

Motywacja= MOTYW+AKCJA

Motywacja= MOTYW+AKCJA

Anthony Robbins – światowy guru wystąpień motywacyjnych mówi: „Ten, kto ma wystarczająco mocne DLACZEGO, zniesie każde JAK”. To prawda! Posiadając odpowiednio silne motywy do działania, robimy rzeczy, których nie bylibyśmy w stanie wykonać w normalnych warunkach.

Jednym z takich przykładów jest Rosalie Bradforr, która zmarła jako 63-letnia kobieta, pomimo względnego sukcesu dietetycznego. Mając zaledwie 15 lat, ważyła ponad 140 kg! W styczniu 1987 r. osiągnęła swoją szczytową wagę: 544 kg! Wtedy zrozumiała, że czas najwyższy podjąć drastyczne kroki, gdyż w przeciwnym razie może stracić nie tylko zdrowie, ale i życie. Zaczęła się odchudzać i udało się jej zrzucić 408 kg, dzięki czemu została wpisana do Księgi rekordów Guinnessa. Ona motywowała się tzw. kijem. Są też osoby, które motywują się do ćwiczeń i diety, bo chcą poprawić swój wygląd i mieć piękną sylwetkę. Tak więc chodzenie na siłownię czy pozostawanie na diecie może być wynikiem zupełnie różnych motywów. Nazywamy to „motywacją OD–DO” lub bardziej popularnie „motywacją za pomocą kija i marchewki”. Jedni idą na siłownię, bo chcą schudnąć, a drudzy, bo chcą lepiej wyglądać. Twój pacjent ma także określoną motywację, przychodząc do ciebie. Najczę- ściej pacjenci trafiający do lekarza dentysty przychodzą z powodu bólu – to główny motywator większości pacjentów. Wynika zwykle z braku świadomości pacjentów. Jeśli chcesz motywować pacjentów do przychodzenia do ciebie na wizyty stomatologiczne, musisz zbudować w pacjencie wystarczające DLACZEGO? I wystarczająco silne PO CO? DLACZEGO to wszystkie argumenty, które mogą stanowić dla pacjenta zachętę do wizyty, pomagające uniknąć przykrych konsekwencji zaniedbania. A oto przykład: przychodzi do ciebie pacjent i ma 7 zębów do leczenia. Jakich argumentów używać, żeby zmotywować go do leczenia? Możesz mówić do niego w kontekście zachęty: szybsze wyleczenie próchnicy to gwarancja na niższe koszty leczenia, większa szansa na zatrzymanie zębów do końca życia, krótszy czas leczenia i co najważ- niejsze, mniejszy dyskomfort i ból podczas wizyt. Z drugiej strony, możesz mówić do pacjenta o tym samym w kontekście moż- liwych konsekwencji zaniedbania obecnego stanu. Wykorzystaj takie argumenty, jak: zaniedbując obecny stan pacjent naraża się na ból podczas leczenia, później leczenie może być trudniejsze i dłuższe; jest szansa, że potem ząb zacznie boleć i leczenie jest wtedy o wiele bardziej kosztowne; mimo wyleczenia bolącego zęba, staje się on martwy i szansa, że przetrwa do końca życia jest zdecydowanie mniejsza. Dawanie argumentów DLACZEGO warto wyleczyć ząb daje pewność, że zaczynamy działać na motywację naszego pacjenta. Ze względu na stosunkowo niewiele czasu, którym dysponujemy podczas wizyty, najlepiej od razu zacząć mówić argumentami motywują- cymi, pozytywnymi i negatywnymi aspektami leczenia zębów – wtedy można zaobserwować, na które argumenty pacjent reaguje bardziej („kij” czy „marchewka”). Dzięki temu, będziemy mogli mówić do niego jego systemem motywacyjnym i bardziej go motywować. Drugim ważnym elementem jest PO CO? W tej kategorii są wszystkie konteksty życiowe, które ulegają polepszeniu dzięki wizytom w gabinecie stomatologicznym: zdrowie, relacje, rodzina, atrakcyjność, pieniądze. Dla tych aspektów jesteśmy w stanie zrobić bardzo wiele w naszym życiu. Chcąc zmotywować pacjenta do szybszego podjęcia leczenia zachowawczego, mo- żemy zastosować argumenty typu: Zdrowie – pozbycie się tych bakterii wpłynie na lepsze samopoczucie i nie będą one już powodować przewlekłego zapalenia. Relacje – oceniając drugą osobę, zwracamy uwagę na stan uzębienia, a osoby z ładnym uśmiechem są lepiej postrzegane w otoczeniu. Rodzina – dzieci zawsze patrzą na przykład, który dają im rodzice i kiedy rodzic ma zdrowe zęby, to dzieci też chętniej dbają o zdrowie jamy ustnej. Atrakcyjność – zęby to wizytówka człowieka: im ładniejszy uśmiech, tym osoba jest bardziej atrakcyjna. Pieniądze – mając zdrowe zęby i przychodząc regularnie na wizyty kontrolne, oszczędzamy na leczeniu i pieniądze możemy wydać na cokolwiek innego, np. wakacje. Przy konstruowaniu tego typu motywacji należy unikać sformułowań „powinien”, „musi”, „nalegam” – pacjent nie może czuć się naciskany, bo włączą się wówczas mechanizmy obronne i zacznie odpierać argumenty. Trzeba także pamiętać, że jeśli pojawią się jakiekolwiek obiekcje, to zamiast dawać kontrargumenty, lepiej zaakceptować zdanie pacjenta i poszukać wspólnego alternatywnego zdania. Na każdego działają różne motywatory, ale jeśli mówimy w kontekście DLACZEGO i PO CO, pacjent zacznie odczuwać o wiele większą motywację do leczenia niż było to wcześniej. Umiejętność uświadamiania i motywowania pacjentów do kompleksowego leczenia jest umiejętnością całkowicie fundamentalną i niezbędną w karierze każdego skutecznego dentysty

Korona tymczasowa wsparta na implancie- fotoreportaż z laboratorium techniki dentystycznej

Korony tymczasowe w pracach wspartych na implantach najczęściej stosuje się w celu ukształtowania profilu wyłaniania dziąsła tak, aby uzyskać efekt naturalnego zęba. Drugim powodem jest wybór właściwego rodzaju odbudowy, która pogodzi funkcjonalność z estetyką. Jest to szczególnie ważne w odcinku przednim, gdzie wrażenia estetyczne odgrywają ogromne znaczenie. W prezentowanym przypadku wykonano koronę kompozytową na łączniku z tworzywa sztucznego. Korona przykręcana umożliwia dokonanie korekty w każdym momencie, bez problemu moż- na dołożyć masę kompozytową w celu dodatkowego rozszerzenia dziąsła. Minusem jest widoczny na powierzchni wargowej otwór uwalniający śrubę. W pracy docelowej można wykonać koronę cementowaną lub koronę przykręcaną z dodatkową licówką maskująca otwór. Część kliniczną wykonał lek. dent. Bartosz Zawadzki.

Autor: Sylwia Barcikowska

Co zrobić, kiedy boli kręgosłup?

Co zrobić, kiedy boli kręgosłup?

Ok. 70% studentów stomatologii uskarża się na dolegliwości bólowe kręgosłupa jeszcze przed ukończeniem 3. roku studiów i jest to jeden z najczęściej pojawiających się u nich problemów zdrowotnych (dane z Journal of American Dental z 2005 r.). Dużo siedzisz, ucząc się, przebywając na wykładach i spędzając czas wolny. Dodatkowo praca lekarza dentysty wymusza określoną pozycję. Jak uniknąć chronicznego bólu i zapobiegać przeciążeniom?

Czynniki ryzyka Głównym czynnikiem ryzyka wymienianym u studentów i lekarzy dentystów jest długotrwała praca w nienaturalnych, wymuszonych pozycjach i zła postawa (pamiętajmy, dotyczy to również sposobu spędzania czasu po pracy i zajęciach). Obok innych czynników jest też wymieniana liczba sytuacji stresogennych i poziom ekspozycji. W siedzącej pozycji nacisk na dysk w lędźwiowym odcinku kręgosłupa zwiększa się o 50%, a przy zginaniu i skrę- tach tułowia aż o 200% (nie licząc nieprzemyślanego podnoszenia ciężkich przedmiotów na długiej dźwigni). Tego typu nakładane przeciążenia mogą powodować wysuwanie się dysku oraz przyczyniać do powstania przepukliny krę- gosłupa i ucisku na struktury nerwowe (np. powodując rwę kulszową). W przeważającej mierze osoby narzekające na ból dolnego odcinka kręgosłupa nie były narażone na pojedynczy uraz, a raczej koncentrowało się to wokół ciągle powtarzanych incydentów wywołują- cych i potęgujących dyskomfort oraz ból. Powtarzanie stresowych dla kręgosłupa sytuacji na przestrzeni lat powoduje degenerację jego struktur i ból pojawiający się później nawet przy minimalnych przeciążeniach czy zwykłym siedzeniu. Objawy przeciążeń Często przeciążeniom, oprócz samego bólu, towarzyszy: • wyraźny wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych, który utrzymuje się przez dłuższy czas po wysił- ku, • może wystąpić uczucie „pulsowania” w napiętych mięśniach, • drętwienie lub mrowienie, • przy problemach dyskowych ból może objawiać się uczuciem rozrywania w danym segmencie krę- gosłupa, gdy chcemy zmienić pozycję, np. wyprostować się. Jak uniknąć? Ergonomia w gabinecie i na co dzień Przede wszystkim dostosuj miejsce pracy – biurko, przy którym się uczysz, krzesło lub miejsce zabiegowe w gabinecie stomatologicznym. Udogodnienia i różnorodność we wprowadzanych na rynek produktach z zakresu ergonomii pozwala na coraz lepsze zadbanie o zdrowie. Jeśli pracujesz na siedzą- co pamiętaj, by twoja pozycja była stabilna: • krzesło powinno być dobrane tak, by zgięcie w stawach kończyn miało ok. 90o , a nogi spoczywały na ziemi, przód siedziska natomiast być nieco spadzisty, zapobiegając uciskowi na naczynia i nerwy, • sylwetka musi być wyprostowana, a dolny odcinek kręgosłupa delikatnie podparty tak, by w razie potrzeby móc się podeprzeć w przerwie zabiegowej, • staraj się tak operować lusterkiem i innymi dostępnymi narzędziami, by nie przyjmować nienaturalnych pozycji do zabiegu, • pamiętaj o bliskich strefach podparcia, np. wyrostek zębodołowy, policzek pacjenta, • łokcie trzymaj podparte na podłokietnikach, jak najbli- żej ciała – gdy masz przerwę w zabiegu, staraj się rozluźniać mięśnie (często nie- świadomie utrzymuje się napięcie w nadgarstkach i okolicy ramion), • jeśli to możliwe, staraj się zawsze pracować z asystą (układ unitu podzielony wg Shöna), • dostosuj pozycję pacjenta (najlepiej na leżąco), • technika pracy – neutralna pozycja umożliwia równowagę mięśni podczas pracy, a odpowiednie ustawienie operatora i asysty względem pacjenta i pola zabiegowego, tzw. „praca zegarowa” zapobiega ruchom rotacji tułowia i nadwyrężaniu pracy kończyn. Planowanie pracy w gabinecie Ważnym elementem jest również sposób planowania pracy i jej natężenia: • zarezerwuj więcej czasu na bardziej wymagające procedury zabiegowe, • przeplataj pacjentów trudniejszych z tymi mniej wymagającymi tak, by zmieniać natężenie pracy, • rób częste przerwy, w któ- rych uwzględnione będą ćwiczenia rozciągające (stretching). Stretching Oto ogólne zasady, o któ- rych należy pamiętać, wykonując te ćwiczenia: • rozciągaj i rozluźniaj napięte mięśnie przy każdej moż- liwej sposobności (a bezwzględnie po wizycie każ- dego pacjenta), • wprowadź mięsień w stan napięcia, ale nie przekraczaj nigdy granicy bólu, • wykonuj jednorazowo 3-5 powtórzeń, utrzymując napięcie ok. 10 s, • ćwiczenia wykonuj zarówno w gabinecie, jak i po zakoń- czonym treningu sportowym czy cięższej pracy fizycznej. Profilaktyka Jeśli jesteś osobą, która nie ma chronicznego problemu, a chciałaby mu zapobiec, zacznij chodzić na zajęcia jogi, pilates albo np. ćwiczenia core, które mają za zadanie wzmacnianie tzw. centrum, czyli mięśni tułowia, gdyż to one zawiadują stabilizacją i pracą pozostałych mięśni i dlatego są tak ważnym elementem każdego treningu sportowego (o ćwiczeniach core dokładniej w następnym artykule). Jeśli pojawi się poważniejszy problem z kręgosłupem, zawsze przy takich ćwiczeniach poinformuj instruktora, który powinien ci uświadomić, których ćwiczeń unikać. Najlepiej udać się też do fizjoterapeuty, który dobierze ćwiczenia pod kątem schorzenia, wady postawy itp. Je- śli pracujesz wiele godzin i nie możesz uniknąć przeciążeń (dotyczy to często młodych osób nieprzyzwyczajonych do nowego trybu pracy), wybierz się do terapeuty. Oprócz masażu, pracy na tkankach, może on użyć specjalnych technik terapeutycznych, jak np. praca na punktach spustowych czy igłoterapia sucha, które pozwalają na odbarczenie napiętych mięśni. Bibliografia: 1.Christopher J. Standaert MD, Stuart M. Weinstein MD, John Rumpeltes PT: Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar stabilization exercises. 2.Venu Akuthota MD, Scott F Nadler DO: Core strengthening

Autor: Mgr Monika Mitek

Pokrywanie recesji dziąseł zmodyfikowaną metodą tunelową

Pokrywanie recesji dziąseł zmodyfikowaną metodą tunelową

Recesja dziąsła powstaje w wyniku przesunięcia brzegu dziąsła poniżej granicy szkliwno-cementowej. Do przyczyn powstawania recesji należą przede wszystkim czynniki anatomiczne, np.: cienki fenotyp dziąsła, nieprawidłowe przyczepy wędzidełek, stłoczenia i rotacje zębów. Na uwarunkowania rozwojowe nakładają się niewłaściwe nawyki higieniczne, przewlekłe stany zapalne dziąseł, działanie stałych aparatów ortodontycznych, kolczykowanie warg i języka oraz nieprawidłowo wykonane wypełnienia czy uzupełnienia protetyczne.

Obecność recesji sprawia, że pacjenci skarżą się z powodu nadwrażliwości zębów na bodźce termiczne i dotyk. Na odsłoniętych powierzchniach korzeni zębów mogą powstawać przebarwienia oraz ubytki próchnicowe. Od końca lat 90. XX w. do pokrywania recesji dziąsłowych wykorzystuje się autogenny przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (CTG) pobierany z podniebienia twardego. Zabiegi wykorzystujące CTG pozwalają na poszerzenie dziąsła właściwego. Umieszczenie przeszczepu w miejscu biorczym powoduje napływanie fibroblastów, a w konsekwencji nawarstwianie gojących się tkanek i pogrubienie dziąsła. W porównaniu z przeszczepem dziąsłowym, opisywana metoda zapewnia lepszy efekt estetyczny. Barwa przeszczepu staje się identyczna z otaczającymi go tkankami. Ponadto, przy wykorzystaniu CTG nie dochodzi do bliznowatego gojenia tkanek, a warunki odżywienia przeszczepu są bardzo dobre. Metoda ta może być z powodzeniem łączona z technikami tunelowymi. Zmodyfikowana metoda tunelowa została zaprojektowana tak, by wyeliminować konieczność poziomych czy pionowych nacięć oraz maksymalizować zaopatrzenie w krew brodawki dziąsłowej i przeszczepu. Procedura jest zatem stosunkowo mało urazowa dla tkanek miękkich jamy ustnej. Dzięki temu, proces gojenia jest szybszy, a efekt estetyczny lepszy w porównaniu do innych metod. Co najważniejsze, metoda ta daje wysoki stopień powodzenia. Średni poziom pokrycia recesji wg badań różnych autorów wynosi ok. 96%.

Autor: Aleksandra Nowicka

Endo F5 – termiczne metody wypełniania kanału korzeniowego

W poprzednim numerze BAD Tribune przedstawione zostały najczęściej stosowane metody wypełniania kanałów korzeniowych „zimną” gutaperką. Tym razem omawiamy metody termiczne. Większość z nich jest droższa w stosowaniu, ponieważ wymaga dodatkowego sprzętu, lecz pracując nimi, zyskujemy szczelniejsze wypełnienie oraz – w przypadku niektórych – oszczędzamy czas. Podstawową metodą termiczną jest boczna kondensacja gutaperki ogrzanej w kanale. W najprostszej wersji nie wymaga specjalnego oprzyrządowania, potrzebny jest jedynie palnik gazowy. Metoda ta jest podobna do kondensacji bocznej zimnych ćwieków z tą różnicą, że do uplastyczniania ćwieków i wstępnej kondensacji używamy ogrzanego nad płomieniem rozpychacza (spreader) lub końcówki odpowiedniego urządzenia (Endotec, Touch’n Heat, System B). Ostateczną kondensację wykonuje się zimnym rozpychaczem. Uszczelniaczem pokrywa się tylko ćwiek główny. Metoda ma modyfikację polegającą na wstępnej kondensacji kilku ćwieków zimnym rozpychaczem (klasyczna kondensacja boczna), następnie uplastycznia się ćwieki w kanale gorącym rozpychaczem, ponownie kondensuje zimnym, po czym wprowadza się w powstałe miejsce kolejne ćwieki i powtarza schemat do całkowitego wypełnienia kanału. Metoda pozwala na uzyskanie szczelniejszego i bardziej homogennego wypełnienia w kanale. Wykorzystywane są też mniejsze siły niż w tradycyjnej kondensacji bocznej, co chroni przed pęknięciem korzenia. Jest to jednak metoda czasochłonna. Metoda kondensacji pionowej ćwieków gutaperkowych (kondensacja wierzchołkowa) polega na stopniowej ich kondensacji w kierunku dowierzchołkowym. Polecana jest w przypadku kanałów szeroko opracowanych, prostych lub nieznacznie zakrzywionych oraz przy obecności resorpcji wewnętrznej. Wykorzystywane są rozgrzane nad płomieniem rozpychacze (sprader) i zimne upychacze (plugger). Można też użyć urządzenia takie, jak: Endotec, Touch’n Heat lub podobne. Dobieramy ćwiek główny tak, aby był o 1 mm krótszy od długości roboczej i stawiał lekki opór przy wyjmowaniu z kanału, pokrywamy uszczelniaczem i wprowadzamy do kanału. Następnie rozgrzanym rozpychaczem odcina się koronową część ćwieka na poziomie ujścia kanału, jednocześnie zagłębiając narzędzie dowierzchołkowo. Kolejnym etapem jest kondensacja ćwieka najgrubszym zimnym pluggerem, wykonując kilka ruchów pompujących w zakresie 2-3 mm. Potem uplastycznia się gutaperkę w środkowej części kanału i kondensuje średnim pluggerem. Następnie uplastycznia się gutaperkę w wierzchołkowej części kanału i kondensuje najcieńszym pluggerem. Teraz kondensacja gutaperki w wierzchołkowej części kanału jest zakończona. Kolejny etap to wprowadzanie pociętych ćwieków gutaperkowych, ich uplastycznianie i kondensacja najgrubszym pluggerem aż do całkowitego wypełnienia kanału. Metoda wymaga szerszego opracowania kanału, może być nieskuteczna w zagiętych kanałach. Charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem przepchnięcia gutaperki poza wierzchołek i czasochłonnością. Zaletą jest kompensacja skurczu stygnącej gutaperki poprzez kondensację. Technika termomechaniczna wykorzystuje uplastycznianie gutaperki w kanale. Wymaga zastosowania narzędzi maszynowych o kondensującej budowie, przypominających odwrócony pilnik H-kompaktorów. Narzędzia te, mocowane na mikrosilniku unitu lub odpowiedniego urządzenia dedykowanego do kompaktora, wprowadza się do kanału obok ćwieków gutaperkowych i włącza obroty z prędkością zależną od typu narzędzia. Kompaktor uplastycznia gutaperkę poprzez wzrost temperatury powstały w wyniku tarcia pracującego narzędzia oraz kondensuje ją – jego budowa zapewnia dowierzchoł- kowe i boczne przesuwanie uplastycznionej gutaperki. Przed użyciem kompaktora należy dobrać ćwiek główny i dodatkowe, wprowadzić je z uszczelniaczem do kanału tak, jak w metodzie kondensacji bocznej. Odmianą jest wykorzystanie systemu Quickfill, w którym kompaktor jest fabrycznie pokryty gutaperką, nie potrzeba ćwieków. Technika Multi-Fill polega na uprzednim rozgrzaniu kompaktora pokrytego gutaperką w specjalnym piecyku. Następnie kompaktor wprowadza się do kanału i włączając obroty, kondensuje w nim gutaperkę. Metody termomechaniczne są szybkie w wykonaniu. Ich wadami są: ryzyko przepchnięcia gutaperki poza wierzchołek, ryzyko złamania kompaktora w kanale (niższe w przypadku kompaktorów ze stopów NiTi), powstawanie żłobień w ścianie kanału wskutek działania kompaktora. Aby zapobiec przepchnięciu gutaperki poza wierzchołek, można wierzchołkową część kanału wypeł- nić inną metodą, np. kondensacji bocznej. Wstrzykiwanie gutaperki uplastycznionej poza kanałem pozwala na szybkie wypełnienie kanału, jest przydatne w kanałach o nietypowym, nieregularnym kształcie, przy obecności resorpcji wewnętrznej. Jednym z systemów mających zastosowanie w tej technice jest system Obtura II. Składa się z urządzenia podstawowego i pistoletowego podajnika gutaperki z igłą aplikacyjną. Stosuje się tu gutaperkę w formie wałeczków (peletek) umieszczanych w podajniku. Na urządzeniu podstawowym ustawia się temperaturę 185o C. Na podajnik pistoletowy należy stosować plastikowe osłony termiczne, aby zapobiec poparzeniu pacjenta. Do wypełnienia tym systemem kanał musi być opracowany co najmniej do rozmiaru pilnika 40-60, aby można było wprowadzić igłę. Należy ją wprowadzać do kanału na długość o 4-5 mm krótszą niż długość robocza. Przedtem należy pokryć ściany kanału niewielką ilością uszczelniacza, zalecane jest wprowadzenie go na sączku. Potem wprowadzamy igłę do kanału i rozpoczynamy wypełnianie. Istnieją 2 sposoby pracy Obtura II: jednoetapowe wypełnienie całego kanału gutaperką – wstrzykiwanie kończy się, gdy gutaperka wypchnie igłę aplikacyjną z kanału. Następnie gutaperkę kondensuje się zimnym pluggerem i wykonuje kontrolne rtg. To sposób szybszy, ale dający mniejszą pewność. Drugi sposób to podawanie gutaperki porcjami i kondensacja pluggerem każdej porcji. Przy takim postępowaniu zalecane jest wykonanie rtg kontrolnego po wypełnieniu 1/3 wierzchoł- kowej części kanału. Sposób ten pozwala na dokładniejszą kondensację materiału kompensującą skurcz gutaperki w czasie stygnięcia. Innym systemem jest UltraFill. Składa się z elektrycznego podgrzewacza i podajnika z uchwytem pistoletowym. Gutaperka dostarczana jest w kaniulach zakończonych igłą o średnicy odpowiadają- cej rozmiarowi narzędzia endodontycznego 70 lub wiertłu Gates nr 2. Kaniulę podgrzewa się do temperatury 70o C w podgrzewaczu przez 15 min, następnie umieszcza w podajniku. Aby wprowadzić igłę aplikacyjną, opracowany kanał należy poszerzyć w odległości 8-10 mm od wierzchoł- ka przynajmniej do rozmiaru 50. Kolejny etap to wprowadzenie uszczelniacza i ćwieka głównego na pełną długość roboczą. Ćwiek kondensuje się zimnym pluggerem. Zapobiega to przepchnięciu upłynnionej gutaperki poza wierzchołek. Później wprowadza się igłę i wstrzykuje gutaperkę powoli z małymi przerwami. Igły nie wysuwamy z kanału, należy pozwolić, aby została wypchnięta przez gromadzą- cą się gutaperkę. Wypełnianie uplastycznionym obturatorem gutaperkowym z rdzeniem z tworzywa sztucznego lub metalu – przykładowe wykorzystywane systemy: Thermafil i Soft-Core. Do takich ćwieków konieczny jest piecyk do ich podgrzewania, co nadaje gutaperce płynność oraz ćwieki próbne – weryfikatory. Najpierw należy dobrać odpowiedni rodzaj obturatora za pomocą ćwieka próbnego, dobieranego na podstawie pilnika głównego. Weryfikator powinien luźno wchodzić do kanału na pełną długość, jeżeli jej nie osiąga, konieczna jest zmiana rozmiaru na mniejszy. Po dopasowaniu weryfikatora wykonuje się kontrolne rtg. Ściany osuszonego kanału należy pokryć uszczelniaczem. Po podgrzaniu obturatora, wprowadzamy go powoli, jednostajnym ruchem z dość dużym naciskiem aż osiągnie długość roboczą. Obturator należy pozostawić przez 2-3 min, aż stwardnieje gutaperka. Uchwyt obturatora odłamujemy lub odcinamy wiertłem. Metoda jest prosta, szybka, ale stwarza większe ryzyko przepełnienia kanału niż metody kondensacji. Metoda płynnej fali polega na użyciu elektrycznego przenośnika ciepła System B (lub podobnego urządzenia, np. BeeFill, Elements Obturation Unit), którego końcówka peł- ni rolę gorącego spreadera i pluggera (plugger Buchanana). Przed rozpoczęciem wypełniania należy dopasować ćwiek główny tak, aby mógł być wprowadzony na długość roboczą lub o 0,5-1 mm krótszą. Trzeba też dobrać rozmiar pluggera Buchanana do szerokości kanału. Ćwiek pokrywa się uszczelniaczem i wprowadza do kanału, ustawia się temperaturę 200o C na urządzeniu System B i jego końcówką odcina gutaperkę na poziomie ujścia kanału. Kolejną czynnością jest wsuwanie końcówki do kanału aż do osiągnięcia długości o kilka milimetrów krótszej od długości roboczej. System wyłącza się (poprzez zdjęcie palca ze sprężyny znajdującej się na rękojeści) na 10 s. Następnie temperaturę ustawia się na 300o C, aktywuje przez dociśnięcie sprężyny i natychmiast, dynamicznie wyjmuje z kanału. Razem z pluggerem usuwa się nieskondensowaną gutaperkę. Zbyt powolne wyjęcie lub zbyt długie przetrzymywanie aktywnego pluggera w kanale skutkuje usunięciem całej gutaperki. Na tym etapie zakończone jest wypełnianie okolicy wierzchołkowej. Pozostałą część kanału można wypełnić inną metodą, ale polecane jest wypełnienie poprzez wstrzykiwanie i kondensowanie małych porcji gutaperki. Metoda jest stosunkowo trudna, jednak znacznie szybsza od wielu metod kondensacji i zapewnia dobre wypełnienie delty korzeniowej. Niezależnie od użytej metody, należy pamiętać o wykonywaniu kontrolnych zdjęć rtg po wypełnieniu. Jest to podstawowy sposób uniknięcia pozostawiania niedopełnionych kanałów, które są powodem niepowodzenia leczenia kana- łoweg

WordPress Image Lightbox Plugin