Rejestracja na szkolenia Be Active

Szkolenia Be Active Dentist

1. Imię i Nazwisko(wymagane)
2. Adres Email(wymagany ważny adres e-mail)
3. Adres(wymagane)
4. Kod Pocztowy(wymagane)
5. Miasto(wymagane)
6. PESEL(wymagane)
7. Miejsce urodzenia(wymagane)
8. Szkolenie Wybierz szkolenie Esthactive Endonarty Sylwester BAD Implactive 4 (wymagane)
9. Nr Karty Be Active Dentist
10. Zawód Wybierz zawód Student Lek. dent. nie dotyczy
11. Nr PWZ/indeksu(wymagane)
12. Telefon kontaktowy
13. Dane do rachunku
14. Uwagi
15. Akceptuję regulamin dotyczący rejestracji oraz udziału w szkoleniach organizowanych przez Fundację BE ACTIVE
16. Akceptuję regulamin
17. Oświadczam, że podane wyżej dane sa zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym fomularzu dla potrzeb organizacyjnych kongresu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
18. Wyrażam zgodę

 

cforms contact form by delicious:days